La malattia di Parkinson (MP) è una malattia degenerativa del sistema nervoso centrale che si manifesta, generalmente, pur con un’ampia variabilità, a partire dalla sesta decade di vita. La sua eziologia è attualmente poco nota ed oggetto di studio e discussione.

Questa malattia è caratterizzata, da un punto di vista neuropatologico, dalla progressiva degenerazione di una popolazione di neuroni, i neuroni dopaminergici, localizzati in una specifica area del cervello chiamata “substantia nigra” mesencefalica.

Mr. Parkinson di per sé non è mortale ma le complicanze della malattia possono essere gravi e invalidanti. È possibile, comunque, avere una buona qualità di vita una volta diagnosticata la malattia. Il primo passo per poter conviverci al meglio è capire la sua progressione: si tratta di una malattia cronica che tende, seppur lentamente, ad aggravarsi nel corso degli anni con la comparsa di nuovi sintomi o il peggioramento di quelli preesistenti.

SINTOMI MOTORI

Questa regione è l’area in cui maggiormente si concentra la perdita neuronale e la cui disfunzione è responsabile delle prime manifestazioni motorie della patologia che sono:

• Tremore: tipicamente a riposo, in alcuni casi con l’aggiunta di una componente d’azione. Esso è definibile come un’oscillazione ritmica ed involontaria di una parte del corpo. All’esordio si presenta generalmente come distale e monolaterale, o comunque asimmetrico, con un movimento tipicamente definito “a contar monete”.

• Bradicinesia: rallentamento nell’esecuzione del movimento.

• Rigidità degli arti: aumento del tono muscolare.

• Instabilità posturale: disturbi dell’equilibrio con tendenza alle cadute. Essi generalmente compaiono nelle fasi più tardive di malattia, ma possono divenire fortemente invalidanti.

Accanto ai sintomi motori esistono alcuni sintomi definiti “non motori” che non interessano il movimento, bensì altri sistemi del nostro organismo e che comprendono, tra gli altri, disturbi del sonno, stipsi e incontinenza urinaria.

SINTOMI NON MOTORI

I sintomi non motori sono tutti quei sintomi legati alla malattia di Parkinson che non coinvolgono il movimento. Tali sintomi vengono spesso sottovalutati e possono passare inosservati, ma devono essere accuratamente indagati poichè possono risultare anche più problematici e invalidanti dei sintomi motori. Alcuni di questi sintomi inoltre possono comparire molti anni prima della diagnosi e, come quelli motori, possono essere fluttuanti durante l’arco della giornata.

• Iposmia (ridotta capacità di avvertire gli odori)
• Stipsi, i problemi urinari (urgenza, incontinenza, aumentata frequenza o pollachiuria)
• Disturbi dell’umore (ansia, depressione, apatia), l’insonnia, l’eccessiva sonnolenza diurna, i disturbi del comportamento durante il sonno REM o RBD (il paziente si agita durante la notte, urla, da pugni, dando l’impressione che stia vivendo il sogno)
• La sindrome delle gambe senza riposo o RLS (tale sindrome consiste nella comparsa di un fastidio non ben spiegabile alle gambe che compare soprattutto quando il pazienti si mette a letto e scompare muovendo le gambe)
• Ipotensione ortostatica (capogiri che si verificano quando ci si alza dalla sedia o dal letto)
• Eccessiva sudorazione
• “Fatigue” (sensazione di fatica che non si allevia con il riposo)
• Sazietà precoce
• Disfunzione erettile
• Deficit di attenzione, linguaggio e memoria fino alla demenza (che solitamente compare solo molto tardivamente)

La diagnosi di malattia di Parkinson rimane uno dei più difficili banchi di prova per il medico.  I neurologi, devono tener presente che a loro spetta la responsabilità di riconoscere quegli aspetti clinici che, attraverso la formulazione diagnostica, li porterà ad influenzare drasticamente la vita del paziente, con l’imposizione di un complesso regime di prescrizioni farmacologiche, di accortezze dietetiche e di una nuova prospettiva esistenziale. Nonostante l’enorme sviluppo, negli ultimi 20 anni, degli strumenti diagnostici rivolti alle malattie del sistema nervoso (dalla neurofisiologia clinica alle neuro immagini iconografiche e funzionali), è stato proposto un esame di scintigrafia cerebrale selettivamente sensibile per l’attività dei neuroni dopaminergici dei nuclei della base (DaT SCAN), così come altri approcci neuroradiologici avanzati (Tomografia ad Emissione di Positroni PET, Risonanza Magnetica RM, ecc.).

Questi esami strumentali sono invece di estrema importanza per lo sviluppo delle conoscenze sui fenomeni patologici che si realizzano durante il decorso della malattia, sia in termini qualitativi, ossia sulle modalità con cui la patologia interferisce sui meccanismi del sistema nervoso, che quantitativi, ossia sul grado di compromissione patologica esprimibile tramite dei parametri ‘osservazione matematici.

La formulazione di una diagnosi corretta è d’altra parte una condizione fondamentale, soprattutto se viene svolta nelle fasi precoci della malattia. Sappiamo infatti che i pazienti trattati appropriatamente sin dall’inizio con il migliore approccio terapeutico, sono quelli che avranno in futuro una migliore qualità della vita. Le persone con MP hanno bisogno di levodopa perché producono poca dopamina nel cervello, a causa del deterioramento dei neuroni della substantia nigra.

Gli scienziati stanno studiando il modo di individuare biomarker che consentano di fare precocemente diagnosi di malattia.

Attualmente tutte le terapie usate per la malattia migliorano i sintomi senza rallentare o arrestare la sua progressione.

Non c’è una terapia standard per la malattia di Parkinson (MP) ed il trattamento farmacologico di ciascuna persona è basato sui suoi sintomi individuali, 

I trattamenti possibili includono: farmaci, terapia chirurgica e riabilitazione.

I FARMACI

Molti sintomi della Malattia di Parkinson sono causati dalla carenza di dopamina nel cervello, un neurotrasmettitore fondamentale nell’apprendimento, nella regolazione ed esecuzione delle attività motorie nonché di alcune essenziali funzioni cognitive.

Per tale motivo alcuni farmaci possono avere come obiettivo quello di andare a rimpiazzarla temporaneamente o di mimarne l’effetto. È frequente che un paziente prenda una combinazione di farmaci a differenti dosaggi ed orari, per questo è importante che pianifichi ed organizzi la corretta assunzione in modo da avere il massimo beneficio ed evitare gli effetti potenzialmente spiacevoli legati ad una mancata assunzione. Può essere utile impostare una sveglia che ricordi l’assunzione della pillola.  

• DOPAMINOAGONISTI: Sono molecole che stimolano direttamente e in maniera continua i recettori dopaminergici, imitando l’effetto della dopamina. 

Le principali caratteristiche di questi farmaci sono:

1. L’assenza di difficoltà nell’assorbimento intestinale e nel passaggio nella barriera ematoencefalica in quanto non competono con le proteine dell’alimentazione; 
2. Sono solitamente indicati in monoterapia nella prima fase della malattia di Parkinson, oppure vengono utilizzati successivamente in aggiunta alla Levodopa per migliorare il tempo di „ON“. 
3. Alti dosaggi e terapie protratte per lungo tempo potrebbero generale effetti collaterali come l’edema degli arti inferiori, le allucinazioni e il disturbo del controllo degli impulsi (attività ripetitive senza scopo, ipersessualità, gioco d’azzardo, shopping compulsivo). Per questo è importante parlarne col proprio medico il quale, in alcuni casi può indicare la modifica o la sospensione della terapia. 

Esempi di questi farmaci sono:

Pramipexolo (MIRAPEXIN), Ropinirolo (REQUIP), Rotigotina (NEUPRO), Apomorfina (APOFIN) 

• • • La LEVODOPA o L-DOPA è il precursore della sintesi di dopamina ed è il farmaco più efficace per curare i sintomi della malattia di Parkinson. Nel 1913 venne identificata in una fava, ma bisogna aspettare fino al 1961 per trovarne il suo utilizzo pratico. Viene assunta per via orale ed assorbita attraverso l’intestino per raggiungere poi la barriera emato-encefalica ed essere trasformata in dopamina. Lo stomaco ha la sola funzione di transito verso l’intestino tenue dove avviene l’assorbimento. Tuttavia il tempo di permanenza nello stomaco ha importanza in quanto la levodopa viene degradata dagli enzimi gastrici, perdendo così la sua efficacia (per questo motivo è preferibile assumerla a digiuno o almeno un’ora prima dei pasti e limitare il consumo delle proteine alla cena). Per evitare la sua degradazione in periferia con comparsa di effetti collaterali cardiovascolari importanti, il farmaco è in genere assunto insieme ad un inibitore della Dopa-decarbossilasi (DDC): Carbidopa (presente nel SINEMET), Benserazide (presente nel MADOPAR)

Esempi di questi farmaci sono:

SINEMET, MADOPAR, SIRIO

I sintomi della MP sono fluttuanti e non tutti sono evidenti. Nel tempo la durata dell’effetto del farmaco tende a ridursi e i sintomi potrebbero ricomparire o peggiorare prima di assumere la dose successiva per poi scomparire o migliorare dopo aver riassunto il farmaco. Tale fenomeno è definito “wearing off” o effetto di fine dose. Per questo motivo è necessario prendere in considerazione come il paziente si sente nell’arco di tutta la giornata.

E’ utile tenere un diario dei sintomi osservando come i sintomi cambiano durante il giorno nelle fasi “ON” (fasi in cui l’effetto del farmaco è buono) e nelle fasi “OFF” (fasi in cui il farmaco smette di funzionare). Ciò consente al medico di ottimizzare la terapia.

• INIBITORI: questi farmaci, molto eterogenei nelle loro caratteristiche, hanno un effetto di neuroprotezione, oppure sono in grado di prolungare l’efficacia della levodopa, che, come abbiamo visto, tende a ridursi nel tempo, generando fluttuazioni motorie come “fenomeni di fine dose” e “ON-OFF”. 

Sono farmaci inibitori:

• • Catecol-O-Metiltransferasi (iCOMT): devono essere usati solo in associazione con la LEVODOPA, non possono essere utilizzati in monoterapia.

Esempi di questi farmaci sono:

Tolcapone (TASMAR), Entacapone (COMTAN), Opicapone (ONGENTYS). 

Esiste anche una formulazione di Levodopa+carbidopa+entacapone (STALEVO e CORBILTA)

• • MONOAMINO-OSSIDASI (iMAO-B) 

Esempi di questi farmaci sono:

Selegilina (JUMEX) e Rasagilina (AZILECT, ROLDAP) inibitori irreversibili che possono essere usati in Monoterapia e Safinamide (XADAGO) inibitore reversibile che può essere usato solo se associato alla LEVODOPA

IL TRATTAMENTO CHIRURGICO

E’ riservato ai pazienti che non rispondono più in modo adeguato alla terapia farmacologica. 

DBS (Deep Brain Stimulation o Stimolazione Cerebrale Profonda) 

E’ un’opzione terapeutica indicata per le persone che presentano tremore disabilitante, blocchi e discinesie indotte dai farmaci. Dopo l’impianto è frequente che la persona con MP dovrà continuare ad assumere farmaci.

L’impianto della DBS avviene attraverso un intervento neurochirurgico, dopo l’accurata individuazione delle aree cerebrali di interesse. Le aree target possono essere il talamo, il nucleo subtalamico o il globo pallido

Il sistema della DBS è costituito da tre componenti:

• L’elettrodo: è un filo sottile ed isolato che viene inserito attraverso una piccola breccia eseguita a livello del cranio ed in questo modo impiantato nel cervello. La punta dell’elettrodo è posizionata all’interno dell’area da stimolare.
• Il prolungamento dell’elettrodo: è un filo sottile ed isolato che passa al di sotto della cute del cranio, del collo, delle spalle fino a connettersi al neurostimolatore.
• Il neurostimolatore (a batteria): è un apparecchio grande come il quadrante di un orologio, di solito è impiantato sotto pelle a livello del torace o dell’addome, simile ad un pace maker, invia impulsi all’elettrodo posizionato nel cervello. Il neurologo può regolare dall’esterno con un controller l’intensità della stimolazione.

La DUODOPA

La terapia con Duodopa è una combinazione di carbidopa/levodopa somministrata sotto forma di gel. Per la sua somministrazione è necessario eseguire un piccolo intervento chirurgico per il confezionamento di uno “stoma” a livello dello stomaco, dove sarà inserito un tubicino che arriverà nell’intestino. Una volta posizionato tale tubicino, una pompa rilascerà in modo regolato la Duodopa direttamente nell’intestino. La Duodopa utilizza quindi gli stessi principi attivi usati nella terapia somministrata per via orale, ma favorisce un assorbimento ottimale, tale da ridurre gli episodi di OFF.

E’ costituito di tre elementi:

• Il tubo PEG-J: attraverso il quale la Duodopa entra direttamente nell’intestino. 
• La cassetta: contiene il gel di carbidopa/levodopa. Ogni giorno viene utilizzata una cassetta nuova che può essere usata fino a 16 ore e va svuotata dei residui di gel. 
• La pompa di Duodopa: viene settata dal neurologo in modo individualizzato ed in funzione delle esigenze del paziente. Solitamente una gran parte del farmaco viene somministrata al mattino per raggiungere lo stato di ON ideale. Successivamente la pompa cambia velocità di somministrazione per mantenere il livello costante per il resto della giornata, 

La TALAMOTOMIA, conosciuta anche col nome MRgFUS (Magnetic Resonance guided Focused Ultrasound Surgey – Chirurgia a base di ultrasuoni focalizzati e guidati dalla Risonanza Magnetica) 

È una procedura chirurgica in cui una piccola area del cervello viene intenzionalmente danneggiata, l’area scelta può essere rispettivamente il talamo, il nucleo pallido o il nucleo subtalamico che viene prima identificata con precisione con una TC o RMN. Gli effetti dell’intervento chirurgico saranno manifesti dal lato apposto della procedura. Dapprima viene eseguita un’anestesia locale delle zone in cui il neurochirurgo opererà, poi viene inserita una sonda, attraverso un piccolo buco nel cranio, fino all’area bersaglio. A quel punto viene inserita una sostanza molto fredda, nitrogeno liquido, in modo da creare una piccola lesione nell’area target scelta. Il rapporto rischio/beneficio va discusso approfonditamente con il neurologo ed il neurochirurgo. Al giorno d’oggi sono procedure poco utilizzate. 

TERAPIE COMPLEMENTARI

Le attività complementari non sostituiscono le terapie tradizionali ma le affiancano e sono utili alleati a migliorare la vita del paziente affetto da MD

• ATTIVITA’ FISICA

E’ consigliabile praticarla fin dall’esordio con regolarità per allenare i sistemi muscolari necessari per le reazioni di equilibrio, allenare le reazioni posturali, mantenere la flessibilità e resistenza. Inoltre favorisce l’attività del cervello perché promuove il mantenimento delle connessioni tra i neuroni ed i fenomeni di neuroplasticità (creazione di nuove connessioni).

Alcuni esempi: Feldenkrais, Yoga, Pilates, Nordic walking, Corsa, Ciclismo, Tai Chi, Dancewell, Tangoterapia, Nuoto, Tennis ecc.

• TERAPIA OCCUPAZIONALE

Il paziente va coinvolto nelle attività quotidiane (cucinare, fare la spesa ecc), stimolato in quelle creative (teatro, canto, scrittura, disegno, manipolazione ecc) ed incoraggiato a mantenere rapporti sociali che possano migliorare i sintomi in maniera piacevole.